Cesáreas no programadas y salud neonatal

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Nota de los editores: Como en ediciones anteriores, los  han seleccionado a dos proyectos de Economía. En los dos próximos días les explicamos con un poco más de detalle estos proyectos para que, si así lo desean, voten por ellos Hoy comenzamos con el proyecto de y sobre el efecto de los nacimientos por cesárea en la salud de los bebés. Mañana hablaremos de la investigación de y sobre umbrales de evasión fiscal. Esperemos que les interesen ambas entradas y que las apoyen con sus votos.

Por y

En los últimos años la ha crecido en muchos países y, con ella, el debate sobre las razones detrás de esta tendencia y sus posibles implicaciones para la salud materno-infantil. A pesar de que las cesáreas, cuando son necesarias, salvan vidas, numerosos estudios y titulares nos han alertado de que los niños nacidos por cesárea tienen más riesgo de padecer , , , , y en las , entre otros (ver para un resumen más riguroso de la literatura médica al respecto).

Sin embargo, sabemos muy poco sobre el verdadero efecto causal del parto por cesárea, ya que la mayoría de estudios existentes se basan en comparar la salud de niños nacidos por cesárea con la de niños nacidos por parto vaginal. Como se podrán imaginar, las madres no son asignadas a tener un parto vaginal o por cesárea de manera aleatoria, sino que en la mayoría de los casos aquellas que tienen una cesárea presentan ciertos riesgos durante el embarazo o el parto que justifican la intervención. Por tanto, es difícil con este tipo de comparaciones separar el efecto de la cesárea de otras diferencias entre las madres, los bebés y los partos, algunas de ellas potenciales causantes de la cesárea en sí.

Conocer los efectos de estas intervenciones es relevante por varias razones. En primer lugar, se ha demostrado que los eventos y condiciones de los primeros años de vida pueden llegar a afectar a un amplio abanico de variables en la edad adulta, como la salud, el nivel educativo y los salarios (de esto ya se ha hablado en este blog, por ejemplo, aquí, y un buen resumen de esta literatura se puede encontrar ). Además, las crecientes tasas de cesáreas hacen que sea cada vez más necesario contar con evidencia creíble sobre sus implicaciones. Por último, el coste de esta cirugía para nuestro sistema público de salud es mayor que la de un parto vaginal (casi ), por lo que, si se realizasen demasiadas intervenciones sin beneficio para la salud materna o infantil, estaríamos ante una pérdida de bienestar social.

En un reciente, junto con y , contribuimos a arrojar luz sobre el impacto causal de las cesáreas potencialmente evitables en la salud neonatal. Para ello, utilizamos variación en la tasa de cesáreas según la hora del día que no viene explicada por las características de las madres. Esto nos permite aproximarnos a las condiciones de un experimento y comparar madres que dan a luz el mismo día, en el mismo hospital y que tienen características similares, pero que según la hora del parto tienen mayor o menor probabilidad de cesárea.

En concreto, utilizando datos de cuatro hospitales públicos españoles, encontramos que la tasa de cesáreas no programadas aumenta en más de 6 puntos porcentuales durante las primeras horas de la noche (de 22h a 4h). Esto se puede ver en la Figura 1, donde se muestra la proporción de partos por cesárea en diferentes franjas horarias. Sin embargo, no encontramos que las características de las madres difieran según la hora: ni las características sociodemográficas (por ejemplo la edad o el nivel educativo), ni las de salud (por ejemplo, el riesgo obstétrico, las semanas de gestación o si han tenido una cesárea previa).

Figura 1. Proporción de cesáreas no programadas según la hora del parto

Algunos trabajos previos (ver , y ) habían encontrado picos similares en la tasa de cesáreas durante las primeras horas de la noche. Estos estudios argumentan que, dado el mayor coste en términos de tiempo que supone un parto vaginal comparado con una cesárea, los médicos podrían tener más incentivos a realizar una cesárea en casos ambiguos cuando el coste de oportunidad del tiempo sea mayor.

En nuestro contexto, a estas horas de la noche los médicos ya llevan muchas horas trabajadas (debido a las guardias de 24 horas) y podría ser que, ante casos ambiguos, el criterio médico cambie. De todas formas, nuestros datos no nos permiten establecer de forma inequívoca la razón de este aumento. Lo que sí mostramos es que la variación no viene explicada por emergencias médicas, ni por acumulación de partos inducidos y que, además, el incremento es mayor en noches en las que hay un solo parto en el hospital. En todo caso, lo importante para que nuestra metodología sea válida es que se dé esta variación “exógena” en la tasa de cesáreas, que no responde a diferencias en la salud de las madres ni los bebés.

Técnicamente, esto nos permite adoptar la metodología de variables instrumentales, con la hora del parto como instrumento para el tipo de parto. Es decir, analizaremos en qué medida nacer por cesárea, con respecto a nacer por parto vaginal, tiene un efecto en la salud del bebé, pero centrándonos en aquellas cesáreas que se realizan por tratarse de las primeras horas de la noche y que no habrían tenido lugar si el parto hubiese sido a otra hora. Por lo tanto, estimaremos el impacto de cesáreas ambiguas o que eran potencialmente evitables. También controlamos por el hospital y el día de la semana en que tiene lugar el parto, así como por características de la madre y del embarazo.

Para analizar la salud neonatal utilizamos diferentes indicadores. En primer lugar, la puntuación del Test de Apgar, que va del 0 al 10 (mayor puntuación, mejor salud). Se deriva de una evaluación rápida del estado general de salud del recién nacido por parte de pediatras y matronas. También tenemos información sobre si el bebé necesitó cuidados intensivos o ventilación mecánica, y de mortalidad neonatal.

Nuestros resultados muestran que las cesáreas potencialmente evitables tienen un impacto negativo en el Test de Apgar, suponiendo una reducción de aproximadamente un punto. Como se puede ver en la Figura 2, el impacto se concentra en las puntuaciones de Apgar más altas. Es decir, las cesáreas aumentan la probabilidad de que el neonato tenga un Test de Apgar a los 5 minutos después de nacer inferior a 10 o 9 puntos, pero no afecta a puntuaciones más bajas. Consistente con esto, no encontramos que las cesáreas tengan un impacto significativo en la probabilidad de necesitar cuidados intensivos o ventilación mecánica, ni en mortalidad neonatal. Además, mostramos que este pequeño efecto negativo no parece deberse a cambios en la calidad asistencial por la noche.

Figura 2. Coeficientes de las regresiones de variables instrumentales del efecto de una cesárea no programada en la probabilidad de que la puntuación del test de Apgar a los 5 minutos esté por debajo de cada umbral

Estos resultados contrastan con los de estudios previos, que encontraban que las cesáreas tenían un efecto negativo más grave en la salud neonatal. Parte de esta diferencia se debe probablemente a que estos análisis no solo capturaban el impacto de la cesárea, sino también el de las condiciones médicas por las que esta se había realizado. Aun así, no podemos descartar que las cesáreas tengan un impacto a largo plazo, ya que la exposición a la (importante para el desarrollo del sistema inmune) se ve interrumpida con la cesárea, y puede que los efectos de esto no se observen al nacer. Harán falta más estudios para poder entender cuáles son los efectos a largo plazo de las cesáreas potencialmente evitables, pero creemos que este trabajo ofrece un primer paso y propone una metodología que puede ser utilizada con ese fin.

Hay 1 comentarios
  • Las cesáreas se acumulan a partir de las 22h porque muchas de ellas se tratan de inducciones. Partos que no han comenzado de forma natural precisan medicación para lograr un feliz parto vaginal, bien por riesgo para el feto, para la madre, rotura de bolsa... Esa medicación, según "protocolos", exige un tiempo para ver si es efectiva y lograr así un parto vía vaginal. Ese tiempo suele ser al menos de 12 horas. Así que aunque los médicos revienten tras 24h la mayoría de esas cesáreas son porque tras 12 horas no se ha logrado el parto, no porque el personal "se vaya a descansar" o esté especialmente incentivado por un aconsejable descanso (para el médico y el paciente). Podría tratarse de un sesgo, ya que esas cesáreas pueden tener más riesgos médicos por ese trabajao prolongado

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