El déficit de atención y los exámenes estandarizados

Una de mis preguntas favoritas de los periodistas es si no me parece que los exámenes estandarizados son malos (y quizá deberíamos evitarlos) porque hay evidencia de que llevan a algunos profesores y escuelas a “hacer trampas”. La respuesta, que de hecho es otra pregunta, es tan obvia que me entra la duda de si la hacen porque saben que me gusta: ¿No le parece que los impuestos o los exámenes escolares son malos (y quizá deberíamos eliminarlos) porque llevan a algunas personas y empresas a “hacer trampas” y no declarar, o copiar en los exámenes? Pues ya que son tan buena gente y me preguntan para mi facilitar mi lucimiento hoy les voy a sugerir otra pregunta a la que contestaré igual: ¿No le parece que los exámenes estandarizados son malos (y quizá deberíamos evitarlos) porque llevan a un aumento (quizá espurio) de las diagnosis de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH)? El TDAH es un problema serio, igual que una mala diagnosis del mismo, así que habrá que estudiar el problema con cuidado.

Yo me enteré de esta relación entre el TDAH y los exámenes estándar gracias a que nos está visitando unos meses y nos dio una charla resumen de su copiosa investigación en este asunto, que además de los artículos pronto se verá reflejada en un libro muy recomendable.

En la charla Richard nos contó que el TDAH es un trastorno común en la infancia que afecta a distintos niños de manera diferente. Unos tienen dificultad en concentrarse y prestar atención, otros tienen problemas en quedarse quietos o tener paciencia. En casi todos los casos esto crea problemas en la escuela o en casa. La diagnosis se basa, como en la mayoría de trastornos psicológicos, en contestar una serie de preguntas sobre la conducta del paciente. Para este en concreto una lista (muy parcial) incluye:

  • Se distraen fácilmente, olvidan cosas con frecuencia
  • Cambian rápidamente de una actividad a otra
  • Tienen problemas para terminar tareas escolares o domésticas
  • Pierden juguetes, libros y herramientas escolares a menudo
  • Son inquietos y se mueven mucho
  • Hablan sin parar e interrumpen a los otros
  • Tocan y juegan con todo lo que ven
  • Son muy impacientes
  • Hacen comentarios inapropiados
  • Tienen problemas para controlar su emociones

Con esta lista de síntomas no les sorprenderá saber que las personas con TDAH tienen más dificultades escolares, en acabar los estudios y sus condiciones laborales suelen ser peores (ver por ejemplo). La buena noticia es que el tratamiento, consistente en una mezcla de medicación (metilfenidato, o Ritalin en una de sus marcas más conocidas) y terapia de comportamiento, es efectivo no sólo en controlar los síntomas sino que mejora estas consecuencias del trastorno (ver ).

Respecto a la prevalencia del trastorno, el siguiente gráfico sobre los Estados Unidos me llamó mucho la atención.

ADHD

Hasta un 20% de los chicos y un 10% de las chicas adolescente han sido diagnosticados. Esto quiere decir que un grupo mixto de unos 40 adolescentes puede haber fácilmente 4 chicos y 2 chicas con el trastorno. En España el porcentaje de niños y adolescentes diagnosticados es del 6,8%. Se estima que el 97% de los adultos con el trastorno no están diagnosticados y hay también una proporción (menos elevada) de niños con el trastorno sin diagnosticar.

Un factor importante a tener en cuenta es que un niño con TDAH puede tener no solamente resultados negativos para sí mismo, sino que también puede afectar al resto de la clase, como señalaba por ejemplo el artículo pionero de Lazear. Cuando ponemos todos estos efectos potenciales juntos se hace más explicable la relación con los exámenes estandarizados, puesto que como hemos dicho en bastantes ocasiones estas pruebas concentran la atención de la comunidad educativa en sus resultados.

Aunque hay otros artículos sobre este tema, uno de los más relevantes es el de que pasamos a discutir. Los datos (americanos) de este artículo vienen de varias fuentes. Por una lado datos de consumo agregado de medicamento por localidades de la empresa NDCHealth para el período 1999 a 2003. La Encuesta Nacional de Salud Infantil tiene datos individuales de una muestra representativa de niños entre 0 y 17 años para 2003 que indica los diagnósticos de TDAH y si están siendo medicados. Y los datos sobre la implementación y consecuencias de exámenes estándar de la página www.edweek.org.

La estrategia empírica consiste, como ya hemos visto en otras ocasiones, en relacionar los cambios de evaluación a las escuelas (entre los que los exámenes estándar y sus consecuencias tienen un papel crucial) que han tenido lugar en diferentes estados en momentos del tiempo diferentes con el consumo de medicamentos relacionados con el TDAH.

La tabla 1 resume algunos de los datos.

ADHD 1

Las columnas 2 a 6 reflejan respectivamente el número de estados americanos en los que se elaboran: informes individuales a las escuelas sobre su rendimiento, clasificaciones a las escuelas según su rendimiento, recompensas a las escuelas con buenos resultados, ayudas a las escuelas con problemas y sanciones a las escuelas con malos resultados. Las columnas 7 a 9 son 3 índices de responsabilidad escolar: el AI1 es una media de las variables categóricas que indican si el estado tiene ayudas, recompensas y sanciones; el AI2 es un índice basado en un trabajo de Carnoy y Loeb y AI3 otro índice basado en el trabajo de Dee y Jacob.

Los resultados se pueden ver en la siguiente tabla.

ADHD 2

Las columnas 1 a 3 dan los resultados de la probabilidad de medicación como función de los distintos índices de responsabilidad escolar. El coeficiente es significativo en todas las especificaciones. Para entender el impacto cuantitativo hay que conocer los efectos marginales. Para el primer índice cada punto de aumento (de 0 a 3) en el índice da lugar a un aumento medio de 0,5% en la probabilidad de recibir medicación, para el segundo índice de un 0,3% y para el tercero de un 1%.

Las columnas 4 a 6 nos dan la probabilidad de recibir medicación para aquellos que son diagnosticados. En este caso el impacto de los índices de responsabilidad no es significativo. Esto quiere decir que los exámenes estándar aumentan la probabilidad del diagnóstico, pero no la de recibir medicación para aquellos que están diagnosticados.

¿Qué conclusión sacamos? Me temo que hace falta más investigación. Si los nuevos diagnósticos causados por los exámenes estándar son acertados, esto sería una consecuencia positiva no esperada de los mismos. Pero existe la posibilidad de que haya diagnósticos espurios. No es algo excesivamente probable. Por muchos incentivos que tengan los maestros, el diagnóstico (y la prescripción del medicamento) solo lo puede hacer un psiquiatra. Y éste no recibe información solamente de la escuela. Pero en la medida que alguna información se reciba de la escuela no es imposible que esto lleve a algún diagnóstico erróneo. Esto preocupa tanto a padres y legisladores que algunos estados americanos han prohibido que la escuela tenga input en el diagnóstico.

Por tanto es importante vigilar que los exámenes estándar no tengan como consecuencia que algunos estudiantes reciban medicación que no necesitan. Otra pregunta para la reflexión es si no podríamos diseñar nuestras aulas y lugares de trabajo de manera que la gente más inquieta no se vea obligada a permanecer quieta y atenta durante horas y horas. Tengo compañeros de los que sospecho sufren de TDAH quizá sin saberlo. Pero han podido, y sabido, diseñar su régimen de actividades de manera que su condición no sea más que un impedimento menor a su trabajo. Una escuela más flexible podría quizá acomodar algunos casos de TDAH ahorrando a los niños una medicación que por más que no parezca tener graves contraindicaciones no es inocua.

Hay 10 comentarios

  • Children sick of....childhood, not TDAH. Hay niños con TDAH, pero seguramente buena parte de ellos estan enfermos de nuestra falta de capacidad para impulsar un sistema educativo adecuado e innovador. Si quieren, pueden usteder recurris al tópico, pero real, sistema educativo Finlandés. También pueden interesarse por el trabajo del Colegio Montserrat en Barcelona.

    • Leyendo esta entrada también me he acordado de Ken Robinson. Aunque de este otro "talk":

  • ¿Qué tipo de sociedad y qué tipo de educación estamos creando cuando pretendemos modificar el comportamiento mediante fármacos? Resulta más sencillo medicar que transformar el modelo que, posiblemente, conduce o colabora a que estos comportamientos se produzcan.
    En cuanto a los exámenes estándar, a lo único que pueden conducir cómo su nombre indica es a una estandarización; es decir, a unos resultados previsibles y conocidos que se consideran la norma. Esto es una evidencia más de que nuestro sistema educativo solo pretende perpetuar lo que hay pero no está diseñado para potenciar lo nuevo.

    • Si consideramos que los alumnos, al finalizar la primaria (por ejemplo) deben haber adquirido unas competencias mínimas relacionadas con el currículo (leer y comprender; escribir correctamente, realizar operaciones numéricas más o menos complejas, mantener una conversación simple en inglés, etc), ¿cómo podemos estar seguros de que lo estamos haciendo bien si no es con pruebas estandarizadas?
      Si la prueba está bien diseñada no le veo el problema a que los profesores se dediquen a preparar a sus alumnos para la misma.
      Para saber si lo estamos haciendo bien necesitamos medir, y para medir hace falta algún tipo de prueba, bien a todos bien a una muestra representativa. pero como la elección de la muestra también puede ser objeto de trampas quizá sea mejor "pasar" a todos por la "báscula" y ver cuánto pesan. Y luego analizar y sacar conclusiones, no para cada individuo concreto, sino para los centros, las comunidades o todo el sistema.

  • Si solo se utilizaran como diagnóstico y no para publicar los resultados y comparar unos centros con otros, no está de más hacerlas; pero ahora no es así. Por otro lado estas pruebas miden ciertas competencias pero no todas, ni sirven para valorar otros objetivos mucho más importantes del sistema educativo: la autonomía personal, la creatividad, la capacidad de trabajar en colaboración con otros, etc.
    Tal y como estamos en este momento, estas pruebas condicionan enormemente la docencia y potencian que se descuiden aquellos aspectos del aprendizaje que no se miden en ellas.

    • Yo creo que el problema no está en que los resultados se publiquen, el problema está en los padres que utilizan esos resultados para la elección de centro. Es obvio que la mejor educación es la que deja que cada niño estudie a su ritmo y que hace que surjan las áreas en las que cada niño es sobresaliente, pero por desgracia en nuestro país no existen medios para que esto ocurra, al menos de momento. En mi caso, tengo un niño con TDAH subtipo inatento que no se medica, sigue un programa de ajedrez para mejorar la atención con resultados muy interesantes . Además acude a un colegio que sigue el proyecto Atlántida, , que, dentro de lo que cabe, impulsa una educación distinta.
      Conclusión, vuelvo a lo que decía al principio, la culpa o la gracia de lo que sean tus hijos es de la elección de los padres, y en esto incluyo la elección de colegio, la elección de psiquiatra, etc... SIEMPRE podemos informarnos y siempre podemos elegir lo que creemos mejor para ellos, quien elije medicación y elije un colegio con mejor nota en su conciencia lo lleva...

  • Si se me permite, porque no es el tema central de la entrada, querría discrepar con todo respeto del primer párrafo. Si subes los impuestos al tabaco, una cosa es hacer trampas (e.g. defraudar) y otra adaptar tu comportamiento a los incentivos (e.g. consumir menos tabaco). Lo que intuyen muchos periodistas es que los exámenes estandarizados inducen a los profesores a adaptar su comportamiento (no a hacer trampas), y en lugar de educar a los niños les enseñan a pasar exámenes, que desgraciadamente no es lo mismo.

    No hay que eliminar los exámenes porque alguien haga trampa sino porque distorsionan los incentivos degradando todo el edificio educativo.

  • Hablo de UK: Este es un problema mucho más intrigante de lo que parece. El sobrediagnóstico, en especial de la dislexia, se produce entre los estudiantes de mayor renta. A eso hay que añadirle que la administración universitaria esta encontrando unn filón para hipertrofiarse mediante las "disability offices". Por lo tanto hay una colusión entre administrativos que quieren inflar su rol y entre padres e hijos educados que quieren obtener ventajas.

  • Si el TDAH es un trastorno común en la infancia en el que unos niños "tienen dificultad en concentrarse y prestar atención, otros tienen problemas en quedarse quietos o tener paciencia" puede ser que lo que ahora llamamos "trastorno" es lo que comúnmente se ha llamado "infancia". Va a resultar que los niños, al final, son niños.
    Hay una pediatra que tiene artículos muy interesantes al respecto y en torno al concepto "disease mongering", mencionan su trabajo aquí:

  • Saludos, soy psicólogo clínico, y aunque me haya encantado ver algo de psicologia en este blog (de hecho llevo una época animándome a escribir algo en el que se comente el coste que se le da a la falta de promoción de la psicologia y de como afecta no solo a la salud y felicidad de las personas sino también a la economia...) el caso es señalar que el TDAH es un diagnostico famoso entre terapeutas por la enorme cantidad de falsos positivos, y los datos epidemologicos que se publican EEUU dan lugar a una autentica epidemia que michos psicólogos señalamos como otra moda diagnostica en salud y las agresivas campañas de las compañías farmacéuticas para lograr aumentar sus ventas (y yo no soy de esos psicólogos enemigos de la psiquiatría o la farmacología, sino todo lo contrario).

    Aparte de la critica a la ciencia que ejerzo, sobre como obtener pruebas diagnosticas mas eficaces, mejorar los etiquetados y cuadros diagnósticos y lograr incluir variables que pasan aisladas, se trata de un problema de educación y preferir el camino fácil del diagnostico y el fármaco. De no asumir que al niño no se le han puesto limites, el posible fallo educativo y la importan que tecnología y consumismo (lo quiero fácil, rápido y ya) están creando en nuestras nuevas generaciones.

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