Vivir con la incertidumbre

Dado el título, hoy no hablaré de impuestos. Ya se sabe que lo único cierto en la vida es la muerte y los impuestos. Que además subirán de la forma estúpida que criticaba ayer Jesús F.V. en su post. Hoy hablo de algo menos cierto. Hace años leí en un libro del teórico de decisión Gerd Gigerenzer, "Reckoning with Risk", que los servicios de salud no informan suficientemente de los costes derivados de los falsos positivos en una mamografía. Y, en consecuencia, es posible que se hagan demasiadas mamografías a mujeres de menos de cincuenta años. Un suplemento dominical ayer se hacía eco de un resumen de varios estudios publicado por un centro de investigación danés que insiste en este problema de falta de información a los pacientes sobre los costes y beneficios de las mamografías. Lo que más me preocupa del artículo periodístico es que no solamente no se informa bien a los pacientes sobre la prueba, sino el tono de la carta en la que se invita a la paciente a la misma. "Hemos comprobado que no acudió usted a nuestra cita anterior. Estamos seguros de que tuvo motivos importantes que le impidieron asistir a ella. En la seguridad de que por su propio interés atenderá esta invitación le saluda atentamente". Podrían hacer que el firmante se llamara Adolf, y así subrayarían suficientemente el propio interés del que hablan.

Cuando estaba mi mujer embarazada, los niveles de alfafetoproteína en la "triple screening" daban una probabilidad de 1/300 de síndrome de Down para mi hija. En alguna tabla, decidida no sé muy bien cómo, esto "dispara" una sugerencia de hacer una amniocentesis. Esta prueba a su vez, genera una probabilidad de aborto espontáneo de 1/100. De esto no me informaron, tuve que enterarme yo mismo. Y si la amniocentesis da un resultado malo, la única solución que te ofrecen es un aborto. Tampoco me explicaron esto. Para colmo, la proteína cuyos niveles eran anormales en mi mujer varían bastante con pocos días de diferencia en la gestación. De manera que si no sabes bien el comienzo de la gestación, la probabilidad de la que nos hablaron puede variar de manera notable. Así que decidimos no hacer la amniocentesis, ante miradas de incredulidad del médico, que nos hizo firmar media docena de papeles liberándolo de responsabilidad por nuestra locura.

Podría haber sido un médico mejorable, pero el resto de procedimientos me hace pensar lo contrario. O un caso aislado. Pero dada mi experiencia más de una vez he recomendado a familiares o amigos que recibían un resultado anómalo de la "triple screening" que la repitieran un par de días más tarde en otro lugar. La variación en los resultados me hace pensar que es una prueba poco fiable en general.

Tanto los resultados sistemáticos de mamografías como mis anécdotas de alfafetoproteína me hacen pensar que no estaría de más que los médicos y los servicios de salud informaran algo más a los pacientes sobre costes y beneficios en lugar de tomar tantas decisiones "por nuestro propio interés".

Hay 3 comentarios
  • Tienes toda la razón. Si no tengo mala información en algún momento del pasado el criterio por el que ¨se recomendaba¨ la amniocentesis era a partir de la edad en que la probabilidad de tener síndrome de Down (y alguna otra cosa menos frecuente) que es creciente con la edad se iguala a la probabilidad de aborto espontáneo. Durante años comenté con Roger Lagunoff entre otros que clase de preferencias hay que tener para acabar con semejante extravagancia como regla de decisión. Nunca la pudimos encontrar. De hecho dada la dificultad de quedarse embarazada a partir de los cuarenta y algo nos parecía más lógica hacer la prueba sólo a las jovenes, pero aun eso no está claro.

    Para tranquilidad de todos creo que ese 1/100 de aborto espontáneo ya no es cierto (si es que alguna vez lo fue) y ahora es bastante más bajo.

    La toma de decisiones en hospitales (quien recibe que tratamiento) es un problema dificilísimo en el que problemas de coste, soberbia y preferencias se mezclan sin un protocolo claro. Lo único que parece claro es que debemos informarnos muchísimo no sólo de la enfermedad sino de los mecanismos por defecto de la sanidad.

  • "Cuando un médico cobra más dinero cuantas más pruebas hace, malo. Cuando además ese médico no actúa de una manera científica peor. Cuando pones fe ciega en ese médico, entonces las cosas se pueden poner muy feas."... así comienza un antiguo post mío que te recomiendo leer:

    http://gofiococido.blogspot.com/2008/12/mercaderes-mdicos-privados-y-evidencias.html

    Por supuesto existe otro problema cultural que condiciona la toma de decisiones médicas sobre todo en el ámbito de la medicina preventiva. Se conoce como la dicotomía Juez-Médico.

    Socialmente se admite mal que un Juez meta en la cárcel a un inocente (es decir, que emita un diagnóstico falso positivo... decir que estas enfermo cuando en realidad estás sano). Por eso existe el principio legal de "in dubio pro reo". Se tolera que algunos delincuentes se escapen de la cárcel (falsos negativos) con tal de evitar el falso positivo.

    Sin embargo socialmente en lo que respecta a la medicina lo intolerable es que se cometan falsos negativos, es decir que deje de diagnosticar a un enfermo. El precio a pagar es, por supuesto, un aumento en los falsos positivos (gente sana tratada como si estuviese enferma).

    Por ejemplo si yo te pido un análisis de PSA (marcador de cancer prostático de escasa utilidad) y sale elevado, y ante la duda termino por operarte de la próstata y te dejo impotente o con pañales difícilmente me demandarás ("había que asegurarse de que no era un tumor". Sin embargo si no te hago la PSA y luego resulta que tienes la mala suerte de tener un cáncer de próstata es muy probable que me demandes.

    • Gracias por el comentario. Muy interesante y también el blog. Me gusta el ejemplo que das sobre que los sistemas de compensación a los médicos en función del número de pruebas acaban resultando excesivamente caros. De hecho, esta es la mejor explicación sobre por qué los Estados Unidos gasta tanto en salud y sin embargo sus resultados sanitarios son mediocres. Afortunadamente parece que cada vez más las compañías y Medicare/Medicaid pagan más por resultados y menos por el número de pruebas realizadas.

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