La crisis del ébola, ejemplo de desgobierno sanitario

kitebolaPor Pilar García-Gómez y José M. Abellán, Presidenta y Vicepresidente Segundo de la Asociación de Economía de la Salud (AES).

No es una hipérbole calificar de improvisada la forma en que se decidió la repatriación y posteriores cuidados de los dos misioneros españoles infectados con el virus del ébola. Mucho se ha escrito sobre ello al respecto, y abundantes las quejas proferidas por los profesionales sanitarios al respecto sobre todo de la falta de instrucción recibida para atender con la debida seguridad este tipo de casos. Denuncias que han copado parte de la atención mediática suscitada a raíz del primer contagio por ébola fuera de África; episodio éste culminado con un feliz desenlace al que no ha sido ajeno el buen hacer de muchos de esos mismos profesionales.

Que la gestión política del innegable problema que entraña una enfermedad tan letal como la que nos ocupa haya sido deplorable, no la convierte de suyo en una crisis de salud pública. La crisis es más bien de gobernanza.

El buen gobierno exige que haya criterios explícitos que rijan, con eficiencia y equidad, las políticas públicas. La implementación de las políticas sanitarias (y de otras políticas públicas) en nuestro país, por el contrario, es con demasiada frecuencia errática; carece de rumbo, pese a que el desempeño global del sistema, en términos asistenciales, sea bueno. Fallamos en los procesos, huérfanos de fundamentación rigurosa, lo cual desdibuja las prioridades que deben abordarse y por ende la forma en que deben distribuirse los recursos disponibles.

En relación a los casos de repatriación, un buen gobierno implicaría transparencia en la toma de decisiones, evaluando los costes y beneficios antes y después de la actuación concreta, poniendo los datos a disposición de la ciudadanía. Esto pasa por ofrecer de manera abierta respuestas a preguntas como: ¿Cuáles eran los costes de la repatriación? ¿Y los beneficios en salud? ¿Cuáles eran los riesgos? ¿Y los costes asociados a dichos riesgos?

La decisión tomada en relación a la financiación con dinero público del traslado y hospitalización de los pacientes afectados suscita el debate de si la ‘regla del rescate’ o la tendencia a ayudar a personas identificables en situaciones de peligro inmediato, sin reparar en el coste de la medida, es un criterio válido para distribuir los recursos sanitarios. Lo cierto es que, aun siendo una reacción humana comprensible, es un principio difícil de compatibilizar con los argumentos de eficiencia (coste de oportunidad de los recursos invertidos) y equidad (imparcialidad entre beneficiarios, presentes y futuros) que deberían presidir las decisiones distributivas.

Así se recoge de hecho en el documento que recoge los juicios de valor social que inspiran las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la agencia pública más influyente a nivel mundial en materia de evaluación de intervenciones sanitarias, donde literalmente se arguye que “cuando hay recursos limitados que destinar a la asistencia sanitaria, la aplicación de la ‘regla del rescate’ puede significar que otras personas no tengan acceso a los cuidados o tratamientos que necesitan”. Esta consideración mueve al NICE a rechazar la ‘regla del rescate’ como un criterio apropiado para resolver la tensión entre las necesidades de un paciente individual y las de los usuarios presentes y futuros del Sistema Nacional de Salud.

No hay que olvidar que la magnitud del brote actual de ébola reviste a esta epidemia de rasgos de ‘mal público internacional’, esto es, de enfermedad generadora de externalidades negativas  considerables para el conjunto de la comunidad internacional. Esto, reconocido expresamente por la OMS al decretar el estado de emergencia de salud pública internacional, hace que la estrategia no solo más solidaria, sino también más coste-efectiva, para combatir la epidemia, sea contribuir a su contención en origen. En consecuencia, la repatriación no puede entenderse como un ejercicio de cooperación sanitaria, es otra cosa; un acto de humanitarismo si se quiere. La contribución de España a la cooperación sanitaria internacional se produciría trasladando personal y medios a África para cuidar in situ a todos los afectados (no sólo nacionales) por el virus. Una medida no solo compasiva, sino también eficiente.

La gestión de la “crisis del ébola” tras el primer caso de contagio declarado en España es desgraciadamente otro ejemplo de desgobierno, casi diríamos que a secas. Ejercer el escapismo político, responsabilizando a la paciente de haber quebrantado el protocolo establecido, resulta alarmante por la catadura moral e intelectual que revela de algunos de los decisores sanitarios que nos toca en desgracia sufrir. Atributos del buen gobierno como la transparencia, responsabilidad, rendición de cuentas y obediencia a códigos de conducta han brillado por su ausencia en este caso.

Desde la óptica de la salud pública, el mayor riesgo de cualquier crisis sanitaria es generar un estado de alarma injustificado en la población. Esto puede acarrear unos costes sanitarios innecesarios, tales como colapsos de los servicios de urgencias al menor síntoma, limitando la atención adecuada de otros procesos o, en el otro extremo, conduciendo a la falta de seguimiento terapéutico por miedo al contagio en los centros sanitarios. Al mismo tiempo, se pueden producir costes significativos sobre otros sectores económicos y sociales: bajas laborales, menor consumo en establecimientos públicos, o absentismo escolar, entre otros, por miedo al contagio.

La minimización de estos costes evitables requiere del liderazgo de nuestros responsables sanitarios en la comunicación y gestión de la situación, apareciendo de manera pública y constante, transmitiendo confianza, y transmitiendo los mensajes adecuados: ni restando importancia al problema, ni generando confusión ni alarmismo. Todo ello acompañado, por supuesto, de la debida evaluación de las decisiones tomadas para identificar fallos y corregir errores.

Por desgracia, este ejercicio de buen gobierno está pendiente de cuajar en España. Confiemos al menos que, como canta Vetusta Morla, haya “esperanza en la deriva”.

 

Hay 20 comentarios
  • Desde el punto de vista del gobierno español, que por cierto ha enviado contingentes de ayuda a los paises afectados, me cuesta entender este párrafo: "cuando hay recursos limitados que destinar a la asistencia sanitaria, la aplicación de la ‘regla del rescate’ puede significar que otras personas no tengan acceso a los cuidados o tratamientos que necesitan"

    ¿Qué otras personas han quedado sin asistencia sanitaria por la repatriación de los dos curas?

    Desde esta perspectiva, ¿otros paises que no han repatriado a sus enfermos de ébola que lo han pedido han sido más efectivos que España ayudando a la contención del ébola en Africa?

    A pesar de que uno pueda argumentar que con estos enfermos de ébola la asistencia que brindó España es mayor que a otros enfermos/accidentados en otros paises, ¿no es un ejemplo a seguir en vez de algo que no debería haberse hecho? Recuerdo que uno de los curas deseaba volver a España, ¿le ibamos a dejar allí por la regla del coste-beneficio?

    • Analizas la cuestión desde el punto de vista humanitario y, como la propia autora del post reconoce, desde esa perspectiva llevas razón. Pero la atención a esos dos sacerdotes ha resultado carísima y aunque no se puedan identificar "quienes se han quedado sin atención por ello", es seguro que ese dinero ya no está disponible para otros usos.

    • ¿Cuál ha sido el coste de repatriación? Yo no lo sé. Quizás sabiéndolo, podríamos sacar conclusiones.

    • En un contexto en el que se cierran hospitales y se despiden, o se dejan de contratar, medicos, el coste de repatriar y luego tratar en dependencias especiales supone que muchas personas han recibido un tratamiento peor, o ninguno: aumento en las listas de espera para operaciones, retraso de varias semanas en la cita para ver a un especialista, etc.

      La repatriacion y la ayuda para tratar el ebola in situ son dos asuntos independientes, vease Noruega.

      No, no es un ejemplo a seguir el caso español, a pesar de que los americanos hayan hecho lo mismo. Y de hecho hay dos argumentos por los que esta mal:
      - Coste de oportunidad del gasto, sirva como ejemplo el espeleologo atrapado en peru, al que el gobierno no mando ayuda, con agravio comparativo con respecto al cura.
      - Coste por el posible contagio o panico de contagio.

      De hecho, si el cura tuviera un tipo de enfermedad no-contagiosa, dado el primer argumento el gobierno no deberia repatriarlo, pero si dejarle volver, si el mismo, o una tercera persona, lo paga (como en el caso del espeleologo). Dado que tenia una enfermedad contagiosa, dado el segundo criterio, el gobierno no deberia permitirle volver, aunque el quisiera y pudiera pagarselo.

      Sea como fuere, atendiendo a criterios humanitarios, o los que sean, el cura vino, y el espeleologo no, lo cual es un agravio comparativo dificil de digerir en un estado de derecho.

  • La crítica a la gestión es un mar de lugares comunes; un resumen de prensa de lo publicado en la prensa amarillista española (perdón por el pleonasmo). Ni un sola referencia en la que se basan las críticas salvo el bochornoso informe de parte del Consejo General de Enfermería. Me gustaría saber qué decisor (sic) sanitario ha responsabilizado del contagio a la auxiliar por no haber seguido el protocolo. Se critica que se dé la explicación más lógica (el contagio ha sido por un error de la auxiliar) mientras se pide que no se causen alarmas injustificadas.

    Está claro, todo ha sido un desastre desde el principio; lo que habría que haber hecho era no repatriar. Me parece muy bien que se publique lo que cuesta tratar a un enfermo de ébola; que se indique cuál es el riesgo de repatriar (se dijo, pero tal vez había que haberlo documentado en alguna parte). Y, por supuesto, que el gobierno tome la decisión que estime oportuna; y si alguien no está de acuerdo, ya sabe qué hacer en las siguientes elecciones incluso votar a los tecnócratas que se presenten (ánimo muchachos).

    Y por último, supongamos que el gobierno, una vez repatriados, reflexiona y aplica inmediatamente estos buenos criterios de gobernanza. ¿Que habría que haber hecho con la auxiliar de enfermería infectada? No vamos a gastarnos un dineral en ella que podría ir a curar catarros, abortos o cambios de sexo.
    En fin. El populismo que nos invade por tierra , mar y aire.
    Un saludo.

  • Y en el (supuesto) error de la auxiliar ¿no tiene nada que ver la Administración?

  • Qué fácil y poco comprometido es criticar y disparar a todo lo que se mueve, sin aportar soluciones.
    Si ha sido improvisada la forma en que se decidió la repatriación y posteriores cuidados de los dos misioneros españoles infectados con el virus del ébola, ¿Cómo habrían actuado los autores del post si hubieran sido ellos los responsables de decidir?
    Si fallamos en los procesos, huérfanos de fundamentación rigurosa, lo cual desdibuja las prioridades que deben abordarse y por ende la forma en que deben distribuirse los recursos disponibles, ¿Qué remedios existen, a juicio de los autores?
    Si un buen gobierno implicaría transparencia en la toma de decisiones, evaluando los costes y beneficios antes y después de la actuación concreta, poniendo los datos a disposición de la ciudadanía, ofreciendo de manera abierta respuestas a preguntas tales como costes de repatriación, beneficios en salud, riesgos y costes asociados, ¿Debemos entender que son partidarios de someter a debate ciudadano este tipo de casos antes de decidir si se procede a la repatriación o no?
    En fin, por no alargarme, este post me parece que se apunta al deporte, tan rentable mediáticamente hoy, de hacer crítica destructiva de todo cuanto se presenta a tiro.
    Por favor, tengamos un poco más de humildad y critiquemos, sí, pero con espíritu constructivo y con un poco más de empatía con los que verdaderamente toman decisiones y tienen que enfrentarse a diario con un sinfín de dificultades y a la crítica inmisericorde de los que creyéndose mejores, sólo aportan alarma y desmoralización.

    • JMZ,
      Yo no lo he interpretado así.
      Más bien pienso que los autores previenen de dos circunstancias: (1) ¿Nos habíamos dotado de un criterio para decidir qué hacer en estas situaciones o nos guiamos por la improvisación? ¿Los misioneros y las personas que prestan asistencia sanitaria o ayuda humanitaria sí y el que practica espeleología no? Bueno, es un criterio. ¿Discutible? Sin duda. Pero solo es discutible cuando el criterio es conocido. Si no lo es, no cabe la discusión. ¿Es relevante que la enfermedad fuera contagioso-infecciosa? ¿Existían protocolos y planes de contingencia? ¿Existen (o deben existir) centros especialmente preparados o que puedan ser dispuestos rápidamente? Esto son cuestiones a plantearse ex-ante. En mitad del problema el manejo será más complicado y habrá que elegir entre lo malo y lo peor (2) Pasada la tormenta sería tiempo de evaluación; no para pedir cabezas sino para aprender de los aciertos y de los errores cometidos y ante otra contigencia similar o cercana estar mejor preparados.
      En relación con llevar la toma de toda decisión a una asamblea ciudadana, la cuestión no es esta. Delegamos en nuestros representantes decisiones de la mayor importancia. Y esperamos que tomen las decisiones correctas. Sabemos que nadie se encuentra libre de error pero esperamos que nos rindan cuentas de estas decisiones (¿cómo, por qué, a través de qué criterios,…?). Y eso solo se consigue con buena información y transparencia. Lo cual sí he visto en esta crisis del Ébola. Pero también diré que solo a partir de un cierto momento.

  • Me parece que vuestros comentarios están muy politizados y no aportáis nada nuevo al debate.

    Por lo demás, ¿quién se cree que Teresa dijo al médico del centro de salud que había atendido a los misioneros del Ébola?. Es un insulto a la profesión médica y a la inteligencia.

    Para quién lo quiera entender... El problema de la sanidad en España es que un hospital es como el ejército y tiene que haber jerarquía pero el PSOE decidió degradar a los médicos en favor de las enfermeras.

    • Hola Escéptico, creo que no habéis entendido bien el post (estoy implícitamente respondiendo también a otros comentarios).
      Abstrayéndonos del ejemplo del ébola, el caso, como tantos otros en el pasado, es un buen ejemplo de que ausencia de buenas prácticas y buen gobierno.
      En fin, esperemos que en dos generaciones el problema esté solucionado.

      Sergi

      • Sergi, ¿dos generaciones aún? Esperemos que no falte tanto. Sin duda, el post incide en la necesidad de regeneración institucional en el país, la necesidad de aumentar la transparencia en la toma de decisiones, haciendo públicos los criterios en los que ellas se basan, y la necesidad de facilitar el acceso a la información y rendición de cuentas a cada ciudadano que quiera saber en qué se gastan los recursos públicos. Cuando haya voluntad de eso, iremos por la buena línea.

  • El Ébola y tantas cosas que no hace falta nombrarlas. No hacía falta ser muy listo para saber que era un disparate. Incluso mi suegra analfabeta, a la que nombro a menudo, lo intuía. Y no, eso no es el síndrome del entrenador, que tras el partido todos lo hubieran hecho mejor. Solo hace falta leer los artículos y las llamadas de atención de los profesionales para entender lo sucedido.
    Que existe mal gobierno es algo tan evidente que nadie, ni siquiera un necio, puede negar. Un gobierno que grava el teatro con un 21% de IVA y al porno con un 4% ya deja muy claro su nivel. Pocas son las cosas que este gobierno haya hecho bien. ni siquiera gobernando a la tun tun podría haberlo hecho peor, ya que entonces por simple probabilidad habría acertado el 50%, pero ni eso.
    Lo que debemos preguntarnos es si el país mantiene el mismo nivel que su gobierno o solo ha sido un accidente.
    ¿Qué habría pasado si China no hubiera crecido con tanta desmesura? ¿Si toda Europa tuviera el mismo paro que en España? ¿La misma corrupción?
    Porque ya sabemos que mal de muchos, consuelo de tontos.

  • Sergi, Cantinflas, Pau,

    algunos aspectos positivos que debemos rescatar de este episodio: http://elpais.com/elpais/2014/10/23/opinion/1414083652_123543.html

    Las posibilidades de mejora son enormes pero hay donde apoyarse para dar el salto cualitativo. En sanidad y en otros ámbitos.

    • J.O.,

      El artículo de El País que usted refiere dice, entre otras cosas, lo siguiente:

      --Vayamos más allá de lo personal, también, para ver las causas estructurales y sistémicas de la tragedia de África; entre ellas, determinante, la insostenible desregulación de unos mercados financieros desbocados, que permanentemente socavan la salud global, la equidad, el clima y la economía real. --

      Me pregunto si usted está de acuerdo con lo que dice ese párrafo.

      • Quedemonos con la parte menos controvertida: los recursos humanos del sistema sanitario

        "España posee redes vigorosas y eficientes de salud pública. Poco visibles. Mas el valor humano, sanitario, democrático y económico de sus resultados –por ejemplo, en términos de prevención y control de enfermedades, transtornos y discapacidades, en términos de equidad e inclusión social, en auténtica eficiencia económica– es inmenso."

        Quizás podríamos llegar a un acuerdo de mínimos sobre esa parte, ¿le parece?

        Sobre la situación de África y sus causas, dejémoslo para otro post...

        • J.O.,

          Había escrito una respuesta más extensa pero fue censurada. Sí, dejemos de lado Africa, pero en relación al párrafo que usted cita no se me ocurre ningún mínimo positivo en que yo pudiera estar de acuerdo (en otras palabras, tendría que incurrir en un alto costo para darle contenido al párrafo sabiendo que lo que yo diga quizás no tenga nada que ver con lo que los autores quisieron decir). Le agradeceré tome usted la iniciativa y proponga un mínimo, pero por favor con evidencia y sin vaguedades.

          • Estimado EB, no hay censura, simplemente requerimos un mínimo nivel de lenguaje y respecto en el blog.

          • Aqui no se censura, pues la censura es algo realizado por una autoridad publica. Esto es nuestro blog (pagado de nuestro bolsillo personal, ayer mismo tuve que ingresar mi cuota de la factura del servidor) y, en el ejercicio de nuestra libertad editorial, publicamos las respuestas que nos parecen adecuadas. Como dice Stanley Fish, la libertad editorial es el fundamento ultimo de la libertad de expresion.

            El comentario que borramos estaba por debajo del nivel minimo de discusion. Punto.

  • En el caso de enfermedades raras, con niños en circunstancias críticas que hacen peligrar su vida, la administración sanitaria se desentiende y se articulan mecanismos de seguridad como la RECOGIDA DE TAPONES.
    En el fondo hay un caso de ciudadanos de primera y de segunda, pero era muy bonito contar que si los americanos repatriaban enfermos no íbamos a ser nosotros menos.
    Saludos

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