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La gestión privada de la sanidad pública ¿una huida hacia delante?

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El presente post es el cuarto en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primero, segundo y tercer post). En el mismo Bea incide en el debate de la privatización y sus innumerables aristas.

El actual debate sobre la “privatización” de la sanidad (provisión privada de atención sanitaria a la población cubierta por el aseguramiento público) levanta pasiones,  preocupa a la sociedad y divide a los políticos. En los post anteriores se ha argumentado que: a) no debe ser cuestión de ideología, sino de quién consigue mayor eficiencia social; b) no hay soluciones universales, sino óptimos locales; c) las barreras de información, particularmente graves en España, impiden o dificultan las comparaciones; d) la competencia por comparación es muy saludable en un sector como el sanitario en el que los instrumentos de mercado son intrínsecamente limitados; e) la diversidad organizativa puede enriquecer al sistema sanitario, aportando frentes por los que avanzar y referentes de comparación para los centros. En este post profundizamos sobre algunos de los aspectos del debate.

Eficiencia de gestión vs. eficiencia social

¿Los proveedores privados son más eficientes que los públicos? Como se ha expuesto en el primer post, no hay evidencia empírica suficiente ni consistente para comparar su eficiencia de gestión. Mucho menos para comparar su aportación a la eficiencia social.

Entre eficiencia y deficiencia solo cambia una letra, pero de la eficiencia de gestión a la eficiencia social puede mediar un abismo. Y lo que importa es la eficiencia social, porque la atención sanitaria, al fin y al cabo,  es solo un medio para conseguir salud, y no un servicio con utilidad intrínseca. Esta obviedad, leit motiv del artículo pionero de , implica que un hospital no es más eficiente por realizar más cirugías robotizadas con menor coste medio de producción. Si esas intervenciones no son necesarias, no mejoran la salud de los pacientes, o les hacen daño, no aportarán valor. Si un hospital es muy productivo (consultas por minuto) atendiendo a pacientes diabéticos pero éstos podrían controlarse desde otros niveles asistenciales a menor coste con igual resultado, no hay eficiencia social aunque el hospital pueda exhibir una meritoria eficiencia de gestión.

El gasto es solo gasto

En sanidad, muchas veces más es menos. Se ha demostrado sólidamente que las áreas de donde el gasto sanitario es más alto no tienen mejores resultados de . En España, segundo país del mundo en consumo de medicamentos, hay unos al año debidos a problemas relacionados con los medicamentos, la mitad de ellos evitables. Hemos duplicado el público nominal entre 2002 y 2008. La ejecución de planes de choque para aumentar las infraestructuras sanitarias en las comunidades autónomas transferidas en 2002 y la mejora de condiciones económicas y laborales a los profesionales, debidas en parte a los desajustes entre oferta y demanda provocados a su vez por aquel shock de demanda, contribuyen a explicar ese aumento del gasto.

Pero el gasto es . Gracias a la crisis,  ha aumentado el porcentaje de PIB destinado al gasto sanitario público. ¿Buena noticia? Puesto que esto se debe a la caída en el denominador, solo un ciego intelectual diría que lo es. Tras esa de expansión del gasto sanitario público, se imponen las restricciones.

Vías de mejora de la eficiencia social de la sanidad, gestión privada y configuración organizativa

Se puede mejorar la eficiencia social de la sanidad: a) cambiando la función de producción de atención sanitaria a nivel micro, de abajo arriba, revisando procedimientos; b) redefiniendo la cartera de servicios cubiertos por el aseguramiento público con criterios objetivos de coste-efectividad y equidad, mejor si lo hace una agencia independiente, que incluso podría abarcar otras patas del ; c) redefiniendo la función de producción macro mediante y otros rediseños organizativos.

En España, como en otros países, hay un amplio margen de mejora de la eficiencia mediante cambios en la práctica clínica, dejando de hacer procedimientos inútiles, cambiando la forma de hacerlos, o reasignándolos a otros profesionales con menores costes laborales. Esta estrategia de , en la que están empeñadas muchas y grupos profesionales en otros países, requiere liderazgo profesional.

La medicina moderna ha parcelado la profesión en especialidades y niveles asistenciales, que pueden conseguir eficiencia de gestión externalizando costes hacia otros niveles asistenciales. De ahí que uno de los retos fundamentales del sistema sanitario sea integrar y coordinar la asistencia, atendiendo cada problema en el nivel adecuado. Dado que la mayor morbilidad es por enfermedades crónicas, una estrategia de cronicidad parece razonable para mejorar la efectividad (salud poblacional) y reducir costes.

La cuestión clave es qué tipo de organización de provisión sanitaria facilita más esas vías de mejora. Obviamente, para las estrategias de desinversión selectiva hacen falta profesionales motivados. Revisar el estatus funcionarial de los profesionales sanitarios resulta tan esencial como difícil.

Las fórmulas de financiación –cómo se paga a los centros y a los profesionales- son un elemento clave del diseño del sistema sanitario. En principio, los proveedores integrados financiados por resultados de salud y calidad de la atención (el llamado , ) tenderán a maximizar la salud conseguida,  que es el argumento de la función de bienestar social, y no la rentabilidad o la actividad de cada uno de sus centros aisladamente, desentendiéndose de los costes externos –derivaciones innecesarias, por ejemplo- que generan. En este sentido, tiene más lógica la financiación poblacional capitativa a redes integradas de proveedores, ajustando por riesgos comunitarios, que pagar a los hospitales aisladamente por actividad. Es decir, el modelo Alcira  en su versión post 2003 parece mejor enfocado a la eficiencia social que la mera privatización a la madrileña de la gestión de los hospitales, aislados del resto de proveedores de atención sanitaria y sociosanitaria.

Déficit público y tensiones en el gasto sanitario. La privatización como huida hacia delante. El corto y el largo plazo

La insuficiencia financiera de la sanidad en España no es nada nuevo. De hecho, una mirada hacia atrás nos muestra un largo recorrido de acumuladora de déficits, y cambios de modelo de financiación sanitaria acompañados de inyecciones de fondos estatales para tapar agujeros. La diferencia es que ahora no se puede acumular déficit público. El gobierno de Madrid tiene incentivos para desplazar el déficit fuera de sus presupuestos, privatizando la gestión sanitaria de sus centros con financiación por debajo del coste de producción propia, y tal vez por debajo del coste de producción de los propios hospitales contratantes, bajo el argumento mántrico de que “la privada es mas eficiente”.  A corto plazo, se consigue escapar del abismo presupuestario. La cuestión clave es si hay transferencia efectiva de riesgo financiero hacia el sector privado, o el escenario es de captura del regulador y hay que esperar un rescate a medio plazo de esos centros infra-financiados. De hecho, los criterios de para incluir o excluir de los presupuestos públicos los proyectos de colaboración público-privada se basan en el grado de control y en el riesgo que asume el sector público. En el Reino Unido hay un abierto sobre si dejar o no a los trust sanitarios privados concertados con el NHS que sufren dificultades económicas. En España, desde hace décadas hay antecedentes de hospitales privados rescatados con fórmulas de financiación ad hoc y convenios singulares.

¿Importa con quién se contrata?

Tanto la capacidad de control del asegurador público sobre los proveedores privados con los que concierta como el riesgo que asume a medio plazo están en entredicho por la debilidad institucional de nuestro sistema nacional de salud y los déficits de buen gobierno de la sanidad. Por tanto, la confiabilidad de la otra parte contratante ha pasado a formar parte esencial del debate. El sector sanitario privado en España, a diferencia de otros países, es mayoritariamente lucrativo y, como en el resto del mundo, está concentrándose en redes de proveedores en manos de fondos de capital riesgo, para los que  no parece que los incentivos estén bien alineados hacia la eficiencia social de la salud.